EL TRIBUNAL SUPERIOR DE CALIFORNIA, CONDADO DE LOS ANGELES

EVALUACIÓN DEL PLAN DE CRIANZA- CUESTIONARIO PARA LOS PADRES

INSTRUCCIONES: El cuestionario es importante para introducirle usted y su situación al Especialista de FCS asignado a conducir su Evaluación del Plan de Crianza. El propósito de esta evaluación es de desarrollar y recomendar un plan de crianza con el mejor interés de su(s) hijo(a).

Consulte el folleto de PPA para obtener más información. Si tiene alguna pregunta, comuníquese al 213-830-0835.

Nombre: Fecha de Nacimiento(mm/dd/yyyy):
Otros nombres que usted use/nombre de soltera, etc
Domicilio:
Número de Teléfono: Número de Celular: Número de Trabajo:
Número de Licencia o Identificación:
Domicilio:
La dirección completa incluye número, calle, apartamento, ciudad, estado y código postal.
Email Address:
Ocupación:

¿Necesita un intérprete? Si No
Abogado:

HIJOS(AS): Escriba los nombres de los(as) niños(as) implicados en esta causa.

NOMBRE	FECHA DE NACIMIENTO(mm/dd/yyyy)	EDAD	NIVEL ESCOLAR	ESCUELA DIRECCIÓN/NÚMERO DE TELÉFONO

Escriba los nombres y fechas de nacimiento de otros(as) niños(as) que viven en su hogar:



Indique los nombres completos y las fechas de nacimiento de todos los demás adultos que viven en su hogar:


Enumere a cada uno de los(as) niños(as) en esta causa, los cuales han estado recibiendo tratamiento de parte de un consejero, terapeuta o psiquiatra:

NIÑO(A)	DOCTOR/CONSEJERO	DIRECCIÓN/NÚMERO DE TELÉFONO	FECHA

HISTORIAL DE LOS PADRES DE TRATAMIENTO Y CONSEJERÍA PARA LA DROGADICCIÓN:

MADRE	PADRE	CONSEJERO	DIRECCIÓN/NÚMERO DE TELÉFONO/td>	FECHA

ANTECEDENTES PENALES

¿Los padres han sido arrestados alguna vez??     Madre:: Si   No      Padre: Si   No 

la respuesta es "sí", por favor explique e incluya la(s) fecha(s) de arresto:


Por favor lea cada frase y marque la casilla correspondiente:

Si	No	Una o más de las siguientes situaciones han ocurrido en su relación con el otro padre: bofetadas, golpes, estrangulamiento, patadas, empujones, jalones, relaciones sexuales forzadas, amenazas de (descríbalo), u otro tipo de violencia . ﹍ La violencia ocurrió: Hace menos de un año Hace más de un año ﹍ La violencia ocurrió: Una vez entre las partes Más de una vez entre las partes
Si	No	Usted o la otra parte ha lastimado físicamente a los menores.
Si	No	La policía u otra agencia del orden público han estado implicadas con usted o los menores por asuntos de violencia doméstica.
Si	No	Hay en vigencia o pendientes, órdenes de protección o inhibitorias, como resultado de la violencia doméstica.
Si	No	El Departamento de Servicios para menores y para familias (DCFS o CPS) está, o estuvo, implicado con sus hijos.
Si	No	Actualmente existe un caso en lo Penal o en el Tribunal de menores.

PLAN DE CRIANZA ACTUAL: ¿Cuando están los niños con usted y cuando están con el otro padre?

PLAN DE CRIANZA PROPUESTO: Por favor describa el plan que usted propone e incluya otras opciones que consideraría.

LAS RAZONES DE SU PETICIÓN: Por favor de las razones por las cuales usted está pidiendo este plan de crianza e incluya sus preocupaciones acerca de los niños o de la relación entre ellos y el otro padre.


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